Maurício Junqueira, diretor comercial da REP Benefícios.

Um reajuste de 50% em um plano de saúde dificilmente seria recebido sem questionamentos por uma companhia. Diante de um índice dessa magnitude, a revisão dos números e das condições da carteira se torna uma etapa decisiva antes de aceitar o aumento. Foi esse o caminho adotado pela REP Benefícios em uma negociação que, após uma análise multidisciplinar e a implementação de medidas de gestão, resultou em um reajuste inferior a 8%.

Segundo Maurício Junqueira, diretor comercial da REP Benefícios, o ponto de partida foi compreender a origem do índice apresentado pela operadora. Embora o percentual pudesse ser negociado, não se tratava simplesmente de uma decisão unilateral da companhia.

“Nenhuma empresa aceitaria um reajuste dessa magnitude sem uma análise aprofundada. Entretanto, é preciso entender que o reajuste tem origem contratual e não é simplesmente proposto de forma deliberada pela operadora. A partir daí, as partes podem negociar, inclusive considerando a continuidade ou não do contrato.”

Diante dessa conjuntura, o diálogo dependeu do suporte de relatórios com provas de saídas paralelas ao aumento proposto inicialmente. “Por isso, a negociação precisa ser fundamentada e sustentável. Nosso posicionamento foi demonstrar que havia espaço para uma solução técnica que preservasse o contrato, reduzisse o impacto financeiro para a empresa e, ao mesmo tempo, oferecesse segurança à operadora.”

A análise da carteira não ficou restrita à sinistralidade. De acordo com Junqueira, três áreas participaram diretamente da avaliação: técnica, médica e jurídica.

A equipe técnica considerou aspectos como o modelo do plano, comportamento de utilização, rede credenciada, turnover da carteira, preços praticados no mercado, variação da população assistida e coparticipações.

Na frente médica, foram avaliados o perfil epidemiológico, os procedimentos realizados, os custos assistenciais e utilizações consideradas fora da curva. Ao todo, são cerca de 100 indicadores utilizados na análise.

Já o trabalho jurídico levou em conta as particularidades de um mercado regulado, buscando reduzir riscos e validar processos administrativos, operacionais, modelos e práticas capazes de interferir na sinistralidade ou gerar impactos futuros sobre o contrato.

A combinação desses dados é importante porque o mesmo índice de sinistralidade pode esconder realidades diferentes.

“Duas carteiras com a mesma sinistralidade podem apresentar riscos completamente diferentes. Uma pode ter sido impactada por eventos pontuais; outra, por uma tendência contínua de aumento dos custos. A negociação precisa considerar essas diferenças e apresentar soluções que garantam a viabilidade do contrato.”

Um dos principais indicadores observados em uma carteira de saúde é a sinistralidade. Quando ela supera 100%, significa que as despesas assistenciais ultrapassaram o valor arrecadado pela operadora com as mensalidades, antes mesmo da consideração de custos administrativos, comerciais, reservas técnicas e tributos.

“Se persistir, essa condição torna o contrato economicamente insustentável e aumenta o risco de a operadora não ter interesse em sua renovação. Entretanto, o indicador não deve ser interpretado isoladamente. É preciso compreender sua origem, avaliar a recorrência dos eventos e construir medidas para recuperar o equilíbrio sem simplesmente transferir todo o impacto à empresa contratante.”

Foi justamente a busca por esse equilíbrio que direcionou a negociação. Em vez de trabalhar apenas sobre o percentual do reajuste, a REP Benefícios apresentou um plano de ação envolvendo a empresa contratante, a operadora e a própria corretora.

Gestão da utilização entra em cena

A estratégia identificou os principais fatores que pressionaram a sinistralidade e estabeleceu ações específicas sobre esses pontos. Entre elas estava o trabalho de conscientização da população assistida, ampliação do acesso à informação e criação de um programa de incentivo à segunda opinião médica em procedimentos de maior complexidade.

“O objetivo não era restringir o acesso, mas qualificar a utilização do plano e evitar desperdícios, duplicidades e procedimentos desnecessários.”

A iniciativa também contou com evidências utilizadas pela equipe na negociação. Segundo Junqueira, um hospital de referência nacional identificou mudança de diagnóstico em 70% dos casos submetidos obrigatoriamente a uma segunda avaliação, evitando procedimentos cirúrgicos considerados desnecessários.

A experiência reforçou a percepção de que gestão de saúde não significa apenas controlar despesas. O acompanhamento da utilização pode ajudar a direcionar o beneficiário ao cuidado mais adequado, ao mesmo tempo em que reduz desperdícios.

Do reajuste de 50% para menos de 8%

O resultado da negociação foi uma redução de 85% sobre o reajuste inicialmente indicado pela operadora. O percentual final ficou abaixo de 8%. Segundo Junqueira, a mudança só foi possível porque a negociação foi acompanhada de uma análise capaz de demonstrar a sustentabilidade da carteira.

“A operadora somente considera uma redução relevante quando recebe uma proposta consistente, fundamentada e avalizada por uma equipe técnica capaz de demonstrar sua sustentabilidade. Caso contrário, a negociação torna-se apenas um cabo de guerra com prazo para terminar.”

O resultado também foi acompanhado pelo comportamento da própria carteira. No período seguinte, a sinistralidade caiu de mais de 100% para 74%.

“A redução da sinistralidade comprovou a consistência da tese apresentada e é motivo de muito orgulho para a REP Benefícios.”

Ainda de acordo com o diretor comercial, o desfecho permitiu manter o contrato, atendendo ao interesse da empresa, e também melhorar o resultado da operadora. “Conseguimos manter o contrato, como desejava o cliente, e entregar resultado à operadora. Isso demonstrou a efetividade da gestão e preservou uma relação saudável, baseada em um modelo de negociação ganha-ganha.”

O caso também evidencia a importância de acompanhar a carteira ao longo de todo o contrato, e não apenas quando chega o momento de discutir um novo índice.

“Tiveram papel determinante. Sem gestão, a empresa normalmente toma conhecimento do problema somente no reajuste, quando o desequilíbrio já está consolidado.”

Na visão de Junqueira, o acompanhamento contínuo permite transformar os dados de utilização em decisões, identificando fatores de risco, direcionando ações preventivas, apoiando beneficiários que precisam de maior atenção e avaliando os resultados das medidas adotadas.

Esse trabalho envolve diferentes etapas e profissionais, desde a movimentação da carteira e conferência de faturas até as equipes técnica e médica, a empresa contratante, a operadora e os próprios colaboradores.

“Os desperdícios podem surgir em diferentes pontos da operação. O equilíbrio financeiro é consequência de uma assistência completa, eficiente e coordenada.”

Participação na equação

Junqueira destaca a responsabilidade da própria empresa contratante na sustentabilidade do benefício.

“É importante que as empresas compreendam que, ao contratar um plano de saúde, não estão terceirizando a responsabilidade pelo cuidado com seus colaboradores. Na prática, a operadora administra os recursos disponibilizados pela empresa para custear a assistência à saúde. Se esses recursos não forem suficientes diante da utilização do plano, essa necessidade de recomposição será apresentada no reajuste do período seguinte.”

Nesse contexto, iniciativas de informação, prevenção, saúde e qualidade de vida passam a ter impacto também sobre a gestão financeira da carteira.

“A empresa também precisa assumir o cuidado com seus colaboradores, investindo em informação, cultura, prevenção e projetos de saúde e qualidade de vida.”

Na avaliação conduzida pela REP Benefícios, o diálogo sobre índices contratuais extrapola a taxa inicial trazida pelo plano de saúde. Com acompanhamento, estudo detalhado do sinistro e atuação conjunta dos parceiros, ganham força alternativas de sustentação do orçamento com garantia das coberturas prestadas.

“O resumo dessa equação é simples: uma população mais saudável utiliza melhor os recursos, contribui para a sustentabilidade do plano e ajuda a preservar o futuro desse benefício.”