“O Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) estima que o problema represente anualmente até 12% das receitas das operadoras. Nos últimos cinco anos, houve mais de 4 mil notificações de crimes e ações cíveis registradas contra fraudadores de planos médicos e odontológicos, de acordo com dados da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). Apenas em 2023, foram registrados 2.042 casos, 66% mais do que no ano anterior.”

Quando Pode Configurar Crime?

A fraude em seguros de saúde é um problema crescente que afeta tanto as operadoras quanto os beneficiários, impactando, e em muito, financeiramente o setor.

Além disso, como o sistema de seguros funciona com base no mutualismo, os próprios segurados também se tornam vitimas, pois afetam o equilíbrio econômico do sistema e elevam custos dos planos.

Mas em quais situações a fraude pode ser considerada crime?

Algumas dicas de como atos fraudulentos trazem imensos prejuízos ao setor.

Quando ocorre a fraude em seguro de saúde?

Fraude em seguro de saúde ocorre quando há a obtenção indevida de vantagens, por meio de artifícios enganosos, em contratos de assistência médica. Isso pode envolver beneficiários, prestadores de serviço ou até mesmo funcionários das operadoras de planos de saúde.

Tipos comuns de fraude

Algumas das fraudes mais comuns incluem crimes como:

1. Falsificação de documentos – Alteração de exames, laudos médicos ou
prontuários para justificar procedimentos que não foram realizados ou agravar resultados.

2. Cobrança indevida de procedimentos – Quando clínicas ou hospitais
cobram por serviços não prestados ou aumentam seus valores.

3.Uso indevido do plano de saúde – Emprestar o cartão do plano para
terceiros usarem.

4. Reembolsos fraudulentos – Solicitação de reembolso por despesas
inexistentes ou superfaturadas.

5.Simulação de doenças – Alegar problemas de saúde inexistentes para
obtenção de benefícios indevidos.

Fraude em seguros – Configurações

Além dos impactos diretos às operadoras, essas práticas resultam em prejuízos a todos segurados, que acabam arcando com reajustes e restrições nos serviços oferecidos.

Quando a fraude configura crime?

A fraude em seguro de saúde pode configurar diversos crimes previstos no Código Penal.

Os exemplos mais comuns são:

Estelionato (art. 171 do CP) – Quando alguém obtém vantagem ilícita
em prejuízo alheio, mediante fraude.

Falsidade ideológica (art. 299 do CP) – Quando há inserção de
informações falsas em documentos médicos.

Associação criminosa (art. 288 do CP) – Caso a fraude seja praticada por
grupo organizado.

Consequências jurídicas

As penas para esses crimes podem variar de 1 a 10 anos de prisão, dependendo da gravidade e da extensão da fraude. Além da esfera criminal, os envolvidos podem responder civilmente, sendo obrigados a restituir valores obtidos ilicitamente, e administrativamente, podendo perder suas licenças profissionais.

Como prevenir a fraude?

Para evitar esse tipo de crime, é essencial que operadoras de saúde invistam em auditorias, monitoramento de sinistros e políticas de compliance. A Inteligência Artificial também tem sido uma. Beneficiários e prestadores também devem estar atentos e denunciar práticas suspeitas aos órgãos competentes.

Conclusão

Fraudar um seguro de saúde não é apenas uma infração contratual, mas pode ser um crime com sérias consequências legais. Além disso, prejudica todo o sistema de saúde suplementar, elevando custos e comprometendo a qualidade dos serviços para todos os segurados.

A conscientização e a fiscalização são essenciais para proteger o sistema e garantir que os benefícios sejam destinados a quem realmente precisa.