Trago caso de discussão fundada na cobertura de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD) negado administrativamente, sob o argumento de que a incapacidade seria apenas parcial, daí porque o pleito é pela condenação da seguradora ao pagamento da cobertura e alternativamente Adiantamento por Doença Terminal.

Foi sustenta a abusividade da cláusula que estipula a necessidade de perda irreversível do pleno exercício das relações autônomas do segurado, com a condenação do pagamento da indenização securitária, seja pela cobertura principal de invalidez funcional permanente, seja pela cobertura alternativa de Adiantamento por Doença Terminal.

Houve preliminar de prescrição afastada na sentença de improcedência dos pedidos, dela sobreveio recurso levado para a apreciação do TJRS que restou distribuído para a 6ª Câmara Cível em apelação cível que levou o n.: 5003629-06.2018.8.21.0033/RS

Ao julgar o processo a Câmara afastou prefaciais de prescrição e produção de provas, entre elas a pericial, por entender que a documentação era satisfatória para enfrentar o mérito e o enfrentou reformando o ‘decisum’, parcialmente e neste item, que o havia de extinto sem julgamento.

No mérito os julgadores, considerando o CDC e seus reflexos para exame da causa e mantiveram o indeferimento dos pedidos.

O acórdão considerou a cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença de conformidade com as condições do pacto, ou seja que ela destina-se a amparar situações em que o segurado, face quadro clínico irreversível, perde sua existência independente, passando a viver com o auxílio de terceiros para tarefas rudimentares, alimentar-se, vestir-se, higienizar-se e locomover-se.

Diz a decisão:

“Essa espécie de garantia difere fundamentalmente da Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), a qual exige apenas o impedimento para o exercício da atividade profissional do segurado. Trata-se de distinção amparada na regulamentação da Superintendência de Seguros Privados (artigos 15 e 17 da Circular SUSEP nº 302/2005) e livremente pactuada pelas partes”.

E colaciona julgados:

“ O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento sobre a matéria sob o rito dos recursos repetitivos no julgamento do Tema 1068, fixando a seguinte tese jurídica:

“Não é ilegal ou abusiva a cláusula que prevê a cobertura adicional de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD) em contrato de seguro de vida em grupo, condicionando o pagamento da indenização securitária à perda da existência independente do segurado, comprovada por declaração médica.”

Cita as condições:

“ No caso concreto, o item 5.4 da apólice prevê de maneira clara e expressa que o pagamento antecipado do capital segurado por IFPD exige a verificação de quadro clínico incapacitante que inviabilize, deforma irreversível, o pleno exercício das relações autonômicas do segurado (evento 3, PROCJUDIC1, fl. 34).

O exame do conjunto probatório revela que as limitações físicas do apelante decorrentes de sua miocardiopatia dilatada e insuficiência cardíaca o impossibilitam para as atividades de esforço físico demandadas em sua profissão de eletricista, justificando plenamente a concessão de sua aposentadoria por invalidez previdenciária.

Contudo, conforme atesta o próprio laudo médico judicial utilizado como fundamento na ação previdenciária, o segurado preserva o discernimento mental e a plena capacidade para os atos de sua vida civil, não necessitando de acompanhamento permanente de outra pessoa para sua subsistência (evento 3, PROCJUDIC1, fl. 17).

Nesse cenário, verifica-se a ausência de amoldamento fático do quadro clínico do segurado à estrita definição de invalidez funcional prevista nas condições contratuais da apólice.

O acolhimento da pretensão inicial implicaria desconsiderar a legítima delimitação de riscos pactuada, violando as bases atuariais do contrato de seguro e desrespeitando o princípio do mutualismo que rege a carteira de segurados.”

Nesta linha manteve a improcedência do pleito e foi adiante, entendeu de enfrentar o mérito, desprezado em primeira instância, pedido de Adiantamento por Doença.

Seguiu orientação do Superior Tribunal de Justiça que estabelece que a apresentação de contestação de mérito pela seguradora caracteriza a pretensão resistida, o que supre a falta de prévio requerimento administrativo e configura o interesse de agir. E a partir disto enfrenta o pedido sucessivo e o definiu como improcedente.

Examinando a prova entendeu de que não houve comprovação técnica e que os documentos trazidos foram insuficientes para prová-la.

Com esta constatação fulminou a pretensão com improcedência.

E uma parte importantíssima do decidido que implicou diretamente do afastamento do pedido:

“Ação de cobrança de indenização securitária exige prévio requerimento administrativo. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que, para a configuração do interesse jurídico na propositura de ação de cobrança de indenização securitária, é necessário o prévio requerimento administrativo. Com esse fundamento, o colegiado negou provimento ao recurso especial interposto por uma segurada para que pudesse prosseguir em primeira instância a ação na qual pedia o pagamento de indenização de seguro de vida contratado por sua ex-empregadora, em razão de alegada incapacidade para o desempenho da função que exercia na empresa. Em primeiro grau, o processo foi extinto diante da falta de comprovação de prévio requerimento administrativo para o pagamento da indenização. A sentença foi mantida pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT).Para a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, a inexistência de prévia comunicação do sinistro à seguradora, a fim de viabilizar o pagamento extrajudicial da indenização, impede o regular exercício do direito de ação. “Uma vez que a seguradora não tomou conhecimento acerca da concretização do interesse segurado, não há lesão ou ameaça de lesão a direito, circunstância que conduz ausência de interesse processual”……

Na espécie como já referido, a Câmara ingressou no mérito porque entendeu que ao contestar o pleito nesse ponto a empresa seguradora resistiu.

Assim, foi infeliz o pleito e o Judiciário resolveu o litigio em favor da companhia de seguros com a improcedência da ação promovida pelo segurado.

Defesa feita pela CJosias & Ferrer Advogados Associados, Dras. Camila Perez e Marcele Veloso.