Um segurado responde “não” à pergunta sobre doenças preexistentes. Dois anos depois, morre em decorrência de uma cardiopatia já diagnosticada à época da contratação e os beneficiários pedem a indenização. A seguradora pode recusar o pagamento?

A Lei nº 15.040/2024, em vigor desde 11 de dezembro de 2025, trata do tema especialmente nos artigos 44 a 47, os quais estabelecem deveres tanto para o segurado quanto para a seguradora na fase de contratação.

O potencial segurado ou estipulante deve fornecer as informações necessárias à aceitação da proposta e à fixação do prêmio de acordo com o questionário apresentado pela seguradora, conforme determina o artigo 44. Ao responder às perguntas, as partes e terceiros intervenientes devem informar tudo o que souberem ou deveriam saber de relevante sobre o interesse e o risco a serem garantidos, nos termos do artigo 45.

A seguradora, por sua vez, deve esclarecer quais informações são relevantes para a contratação e quais são as consequências do descumprimento desse dever, conforme o artigo 46. Essa obrigação impede que a seguradora formule questionários genéricos ou obscuros e, posteriormente, utilize determinada informação para justificar a negativa de cobertura.

Além do mais, a forma como as perguntas são apresentadas também importa. Se os documentos elaborados pela seguradora contiverem dúvidas, contradições, obscuridades ou ambiguidades, a interpretação deverá favorecer o segurado, o beneficiário ou o terceiro prejudicado, conforme estabelece o artigo 57. Uma pergunta como “possui alguma doença?” dificilmente sustentará uma recusa. Já a pergunta “já recebeu diagnóstico de doença cardíaca, hipertensão ou diabetes?” permite demonstrar que o segurado sabia exatamente o que precisava informar.

Em uma eventual disputa, portanto, serão examinadas as respostas do segurado, as perguntas feitas, a forma como foram apresentadas e as orientações fornecidas pela seguradora.

Constatada a omissão ou a declaração inexata, as consequências variam conforme a conduta do segurado. Na hipótese de descumprimento doloso, haverá perda da garantia, sem prejuízo da obrigação de pagar o prêmio e ressarcir as despesas efetuadas pela seguradora.

Caso o descumprimento seja culposo, a garantia será reduzida proporcionalmente à diferença entre o prêmio pago e aquele que seria devido caso as informações corretas tivessem sido prestadas, conforme o § 2º do mesmo artigo.

A lei não trata expressamente da culpa grave. Particularmente, entendo que ela se equipara ao dolo e leva à perda da garantia, nos termos do § 1º. A redução proporcional prevista no § 2º pressupõe erro escusável, o que não se verifica quando o segurado, diante de questionamento claro, deixa de informar fato que conhecia ou deveria conhecer.

Há ainda uma terceira possibilidade. Se os fatos omitidos tornarem tecnicamente impossível a garantia ou corresponderem a interesse ou risco que normalmente não seria subscrito pela seguradora, o contrato será extinto, de acordo com o § 3º do artigo 44.

A redução proporcional constitui uma das principais novidades da disciplina legal. No regime anterior, o artigo 766 do Código Civil, atualmente revogado, previa a perda do direito à garantia em caso de declaração inexata ou omissão relevante. Afastada a má-fé, restava à seguradora pagar a indenização e, no máximo, cobrar a diferença de prêmio. Agora, se o segurado pagou um prêmio de R$ 800,00 quando o valor correto, diante das informações completas, seria de R$ 1.000,00, e a omissão foi culposa, a indenização ficará limitada a 80% do valor que seria pago.

Nos seguros que exigem informações contínuas, como o seguro de transporte de cargas, no qual o segurado deve declarar cada embarque à seguradora, a omissão comprovada também pode levar à perda da garantia, ainda que descoberta após o sinistro. O segurado poderá afastar essa consequência se pagar a diferença do prêmio, provar a casualidade da omissão e, por fim, que agiu de boa-fé, consoante previsão no artigo 47.

Nos seguros sobre a vida e a integridade física, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, editada sob a vigência do Código Civil, estabelece que é ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente quando não houve exigência de exames médicos prévios nem demonstração de má-fé do segurado. Com a nova lei, o tema passou a ter disciplina própria nos artigos 118 e 119, os quais dão ênfase à clareza do questionário e voluntariedade da omissão.

Já o artigo 118 permite a estipulação de prazo de carência para os seguros de vida em caso de morte e para os seguros de integridade física em caso de invalidez por doença. Se o sinistro ocorrer durante a carência, a seguradora deverá entregar ao segurado ou ao beneficiário o valor do prêmio pago ou a reserva matemática, quando houver. Tendo sido convencionada carência, a seguradora não poderá negar o pagamento do capital sob a alegação de preexistência.

Fora dessa hipótese, o artigo 119 admite a exclusão de sinistros cuja causa exclusiva ou principal corresponda a estado patológico preexistente ao início da relação contratual. A exclusão somente poderá ser alegada quando não houver prazo de carência e quando o segurado, questionado de forma clara, tiver omitido voluntariamente a informação sobre a preexistência.

No exemplo inicial, portanto, a recusa dependerá da demonstração de que o segurado foi questionado com clareza, conhecia a doença, omitiu voluntariamente a informação e de que a cardiopatia foi a causa exclusiva ou principal da morte. Será necessário, ainda, verificar se havia prazo de carência e se o sinistro ocorreu durante esse período.

Em juízo, a documentação da contratação assume papel central. A proposta, os questionários respondidos, as condições contratuais e os registros da avaliação do risco permitem demonstrar quais informações foram solicitadas e sua relevância para a contratação. Desse modo, a seguradora que pretenda negar ou reduzir a cobertura deverá estar preparada para demonstrar os pressupostos da consequência aplicada, incluindo a clareza do questionamento e a relevância da informação não prestada.

Para as seguradoras, a prevenção começa na própria contratação com perguntas claras, orientações adequadas e registros que permitam reconstruir a análise do risco. A redução proporcional depende da demonstração de qual seria o prêmio correto, o que torna esse registro essencial. Para os segurados, o dever de informar exige atenção às perguntas formuladas e às informações que possam influenciar a aceitação da proposta ou a definição do prêmio.

Diante de uma declaração inexata ou omissão, a aplicação das consequências previstas nos artigos 44 a 47 exige a análise conjunta da conduta do segurado, da clareza das perguntas, da relevância da informação e dos efeitos produzidos sobre o contrato. A verificação desses elementos é fundamental para distinguir as hipóteses de perda da garantia, redução da indenização e extinção do contrato, evitando decisões sobre a cobertura sem o devido respaldo documental.