Sob pressão crescente dos custos assistenciais e da deterioração dos indicadores financeiros, operadoras de planos de saúde estão acelerando a adoção de inteligência artificial para ganhar eficiência e preservar margens. Em alguns casos, a automação já alcança níveis próximos de 100% em etapas críticas da operação.

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indicam que a sinistralidade das operadoras médico-hospitalares voltou a patamares próximos ao período pré-pandemia, superando 80% em diversas carteiras. Já análises do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontam pressão contínua sobre as margens do setor, diante do avanço dos custos assistenciais acima da inflação geral.

Nesse cenário, ganhos marginais de eficiência passaram a ter impacto direto no resultado financeiro das operadoras. É nesse contexto que uma plataforma baseada em IA já automatiza 95,1% das respostas a solicitações de exames, consultas e internações. Em um dos projetos, o sistema processou 9 milhões de pedidos em seis meses, com mais de 90% de autorizações realizadas automaticamente, 4,8% de negativas por inconsistências e apenas 4,9% dos casos encaminhados para análise técnica especializada.

O movimento não se limita à regulação assistencial. No faturamento, uma das áreas mais intensivas em mão de obra, a automação também avança rapidamente. Em outra operação, responsável pelo processamento de cerca de 600 mil guias médicas por mês, o uso de agentes de IA reduziu de 45 para 6 o número de profissionais dedicados à análise, mantendo o prazo de processamento e ampliando o nível de detalhamento das auditorias.

Os dois cases, liderados pela Maida Health, serão apresentados durante a Hospitalar 2026, de 19 a 22 de maio, em São Paulo. Segundo André Machado, CEO da healtech, a adoção dessas soluções reflete uma mudança estrutural na gestão da saúde suplementar. “A pressão sobre custos e resultados tornou inevitável a incorporação de tecnologias que ampliem o controle e a previsibilidade das operações. A inteligência artificial já é um instrumento central na gestão das operadoras”, afirma o CEO.